上個月，我們提到了腦傷評估的部分，和極可能遇見的症狀，大家可以回頭看看之前的文章，回顧一下腦傷的相關資訊(腦傷大解密-物理治療的評估在幹嘛?)，那麼今天的文章，則是延續前面提到的，針對這樣多重變化的腦傷患者，在訂定治療的計畫到底該注意些甚麼呢?有甚麼事項是需要特別注意的嗎?
關於腦傷，治療的大方向是?
腦傷的物理治療，首先應考慮的是患者認知與行為功能程度。 前一篇文章中有介紹關於腦創傷後分期，由「瑞秋洛斯阿米哥斯認知功能程度量表 (Rancho Los Amigos)」分為八期，每一時期在認知其行為能力的表現上都各有不同，因此針對不同時期所應給予的治療計畫也有所不同。
腦傷患者的復健治療通則應考慮「積極治療、長期管理」，腦傷患者的復原程度，受到腦傷的種類、嚴重度、心理性及可能的併發症等等因素影響而有所不同，想要幫助腦傷病人回歸學校或工作岡位，整個醫療團隊須制訂短期及長期目標，尤其是長期目標！
長期目標的制定關乎到病人的家庭經濟、親情關係的發展，甚至病人期望自己所能達到的社會角色，這些都是屬於長期管理的一部分，且這個過程所需消耗的時間，也並不是短短幾天或幾周可以計算的，因此對於復健過程有耐心不僅是醫事人員應做的，更是許多腦傷患者及其家屬必須了解的。
至於上述提到的積極治療，指的是醫療團隊提供密集且有效率的治療，多應用在急性或有恢復潛能的失能個案。而針對長期慢性失能的患者，例如意識持續處於不清楚的狀態，則可已考慮維持性管理，例如維持目前日常生活功能、預防併發症或預防體能衰退等，因此臨床上，針對腦傷患者的處置應同時考量積極治療、維持性管理兩者唷！
針對不同時期的腦傷，介入原則有何不同?
- 瑞秋洛斯阿米哥斯認知功能程度量表 - 第一期~第三期
第一期
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No Response(無反應)
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病人處於昏迷的狀態．對任何的刺激沒有反應。
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第二期
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Generalized Response
(一般反應) |
對外界刺激反應不一致，只有全身性反應，例如：心跳加速、全身大動作的隨便亂動、血壓變高等等。
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第三期
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Localized Response
(局部反應) |
對刺激有專一性，但不一定每次都會反應，可聽從簡單的指令來動作，例如：閉眼睛，但反應可能較慢。
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- 治療目標
- 增加g警覺度、降低次發性傷害、維持關節角度並處理肌張力過強或動作控制能力異常等問題，此外，讓家屬或照顧者了解治療介入，並與醫療團隊相互協調介入處置也相當重要。
- 治療重點
- 預防次發性傷害
- 初期常處於昏迷狀況，因此需要被動關節活動、擺位、定期翻身來預防姿勢性反射、壓瘡、靜脈栓塞等等問題。
- 執行被動關節活動可先由肩胛骨、骨盆處開始著手，藉此降低張力，再接著活動四肢。
- 活動四肢時盡可能避開張力較強的肌肉，或足底等容易引發反射的部位。
- 在病人臥床時，執行下肢關節活動可特別留意髖關節伸直15度，以免限制未來行走的能力。
- 擺位時，除了避免骨突處的壓力過大，也須注意頭部的擺位，避免轉向某一側過多誘發反射動作，造成張力異常。
- 擺位上也可以配合副木的使用維持角度，但若張力過強副木已無法幫忙，可考慮使用連續性石膏改善下肢(特別是踝關節)的角度。
- 提供感覺刺激
- 間歇式的多感官刺激可刺激網狀系統(reticular activating system)，促進患者清醒。
- 感官刺激包含了視覺、聽覺、嗅覺、前庭覺、觸覺(深或淺)等等，例如治療師或照顧者執行運動之前先和患者打招呼並告知前來目的，提供聽覺刺激患者。
- 若患者手部可執行活動，也可以透過讓患者使用不同材質的物品擦拭身體提供刺激，並應盡量避免用疼痛當作刺激來源。
- 人體對於感覺刺激容易適應，因此刺激頻率建議：感覺刺激治療10-60分鐘，刺激每次提供約7-30秒，可短暫休息。
- 早期轉位與日常活動介入：轉位下床進行日常生活功能非常重要，即使只是維持良好坐姿，對病人都有極大的幫助。
- 瑞秋洛斯阿米哥斯認知功能程度量表 - 第四期
第四期
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Confused-Agitated
(混淆－躁動) |
病人活動性高，但行為怪異，屬於躁動狀態。
無法分辨親朋好友，合作度低，且口語不明，往往答非所問。
注意力不集中，容易被其他聲音或事物吸引，缺乏記憶召回的能力，無法跟環境互動，沒有情境得宜的行為，會虛造故事。
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因處於躁動階段，醫師通常會開鎮靜劑等藥物服用，但容易產生嗜睡、張力異常、迷惑等副作用，此外某些降張力藥物也可能導致嗜睡等問題，照顧者及治療師執行運動時可配合藥物作用的時間進行調整。
- 治療目標
- 除了延續前期的目標之外，也應增進執行活動的耐力，並進行一些功能性訓練。
- 治療重點
- 一致性
- 醫療團隊與照顧者對於患者的行為，應採取一致性的方式來處理並建立治療常規，例如每天由同一位治療師詢問患者年月日，若答不出來改由治療師告知也無妨，總之須與患者建立一套治療常規。
- 無法將習得動作轉移至某個情境
- 治療的目標在於增加活動持續性及耐受度，並非要求患者將活動轉移至某個情境下，此時期的患者還無法做到，只會因挫折而躁動。
- 維持平靜態度做治療
- 保持冷靜的態度，或維持治療環境的平靜有益於維持患者的情緒穩定，以免躁動情形加劇。
- 患者較自我中心
- 此時期一切以自己為主，並不會去考量他人感受，也不會做出超過自身程度的行為。
- 提供多選擇性的治療內容
- 因注意力短加上躁動，容易使患者厭倦眼前的治療方式，因此需準備多個治療內容供患者選擇，讓患者選擇治療時應避免開放式問題，改用選擇性問題讓患者選擇，配合度也會較高。
- 注意安全
- 這時期容易有攻擊性行為出現，因此此時患者需一對一監督照顧，攻擊行為可能持續數周但會逐漸減弱。
- 瑞秋洛斯阿米哥斯認知功能程度量表 - 第五期、第六期
第五期
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Confuse-Inappropriate
(混淆－不適應)
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可對簡單一致的指令有反應，且可回應問題，但隨著指令複雜度增加，反應會是混亂的、不完整。會開始注意環境，但容易分心，記憶力差，尚不能學習新事物。
治療上可選擇病人較熟悉的的事情進行訓練，加上清楚簡單的口令，選擇重複性高、段落式練習。
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第六期
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Confuse-Appropriate
(混淆－適應)
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病人可執行有目的意義的行為，且有簡單的方向改念，可學習新的事物，但記憶方面仍有問題，可能是不適當的，對過去的記憶比新的記憶更深入、詳細。
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前期所提到的避免躁動這個階段仍適用，另外第五、第六期更重要的是由醫院重返回家庭，應開始讓患者嘗試到不同環境下訓練，增加患者做出決策與執行生活計劃的能力，並開始重視關於記憶力訓練的部分。
- 治療目標
- 除了前面提到的增加活動耐受度、日常生活能力以外，姿勢及動作上的控制也需加強，並減少次發性損傷的機率。
- 治療重點
- 動作學習原則
- 可逐漸將以習得的能力轉換到不同環境下操作，但對於新學習的能力則無法轉移。
- 配合此階段的認知能力，動作學習訓練應採取規律、有結構性的方式，考量到患者容易分心，應多採用分散學習、提供外來回饋以幫助學習。
- 訓練時應注意回饋給予的適當性以免造成反效果。
- 任務取向介入
- 不強調使用「正確」動作型態完成動作，有些學派建議「限制健側使用患側」，並對於此階段的患者來說容易因挫折而放棄任務，需注意訓練時間長短。
- 可考慮「行為塑造技巧」原則，在治療過程中給予一致性回饋來建立患者行為。
- 瑞秋洛斯阿米哥斯認知功能程度量表 - 第七期、第八期
第七期
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Automatic-Appropriate
(自主－適應)
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病人有方向感，可自我照顧，自動自發完成日常生活活動，但動作機械化，須遵照程序進行活動，病人也開始有回想能力，記憶力變好也很少混淆，但動作學習仍較慢，可嘗試重回社會，並從事娛樂活動，但病人的判斷力仍有障礙。
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第八期
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Purposeful- Appropriate
(有目的－適應)
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病人回想能力更好，可合併過去經驗及最近的事情和環境產生適當行為，懂得因果，也可以做出適當反應，對於新的學習和需要可不須監督，但抽象、判斷能力仍需加強，容易焦慮，抗壓性也需加強。
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- 治療目標
- 除了前期提到的目標外，自我管理與自我照顧能力均需增強，獨立完成任務的能力也須提升。
- 治療重點
- 重返社會為此期的重點！隨著病人自主能力的提升，應逐漸融入團體生活，若在融入上有困難，也可以考慮團體家屋或先從社區復健中心作為中介場所。
- 此時期(特別是第七期)行為上容易遲鈍、不知變通，因此治療時應多給予患者自行思考判斷的機會，例如請患者拿起一個目標物，可能是一個黃色沙包，並請患者自行從多個沙包中選出指定的物品。
- 平衡問題為腦傷後常見的後遺症，有研究指出以遊戲為基礎的坐姿平衡訓練可有效改善，除此之外治療師也可以多搜尋相關實證醫學資料執行治療。
總而言之，言而總之
綜合以上可以發現，腦傷患者與腦中風患者不同，有更多關於行為能力及認知功能障礙的問題需要考量，且不同階段的腦傷患者的能力也相差甚大，因此在治療上，不管是家屬、照顧者或是治療師，都應充分考量到問話的準則，及相對應的治療方針該有甚麼變化，才能達到最完整的治療唷！
By 9949編
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