腦傷大解密-物理治療的評估在幹嘛?

   

  腦傷大解密時間又到了！

        先前的文章(腦傷大解密 - 撞到頭這麼嚴重?!)已經解釋了許多關於腦傷的知識，包含了可能的症狀、迷思以及物理治療與腦傷的關係，而今天！則是要細說細說物理治療如何藉由評估得知腦傷患者的狀況，物理治療又該如何針對腦傷患者給予他們所需要的協助呢? 就讓我們繼續看下去~~~

那些關於腦傷的評估      

1. 病史及醫學影像診斷

• 醫學影像：

         通常會透過斷層掃描，例如電腦斷層(CT)或磁振造影(MRI)，了解腦部組織受損的位置並結合理學檢查找出患者的主要問題。若患者有瀰漫性腦傷(參考：腦傷大解密 - 撞到頭這麼嚴重?!)或腦缺氧等問題，則可能在使用它類檢查，如正子攝影(PET)、功能性核磁造影(fMRI)等儀器進行檢查。針對昏迷狀態的檢查，則可使用腦波變化判斷昏迷程度，並評估預後狀況。

• 葛拉斯哥昏迷指數 (Glasgow Coma Scale)：

          用來判斷腦傷嚴重程度最普及的量表，依據眼睛(eyes, E)、肢體動作(motor, M)與語言(verbal, V)來評分，藉由圖上所示進行三種反應的評估，最後總分為三者加總，依總分可將嚴重程度分三種：輕微、中度、重度。   

          輕度腦傷：GCS ≧13。患者可能有發生腦震盪，但創傷後失憶通常小於1小時，沒有昏迷及神經損傷，影像檢查也沒有任何發現，預後相當良好，但可能會有腦震盪症候群，意味著患者可能有嘔吐、頭暈、注意力分散或記憶力不好等情形

          中度腦傷：12≧ GCS ≧9。通常創傷後失意期間介於1~24小時，但沒有昏迷現象，不過情緒可能較容易躁動，也可能會昏睡，神經可能有永久性缺損或障礙

          重度腦傷：GCS ≦8。通常患者昏迷時間超過6小時，且預後狀況不佳，死亡率也較高

• 神經學檢查：

          常常看到電影裡，醫師進行檢查會用光線照射眼球，確認瞳孔反射(如下圖)，這也是神 經學檢查的其中一部份，另外也可以透過偵測顱內壓(參考連結：爐內鴨顱內壓?)評估是否需引流手術、顱骨切除手術等處理，這些也會影響物理治療師在進行治療時，運動強度及姿勢擺位的選擇，應避免壓迫引流管，並小心頭殼還未放回去的部分！

2. 神經肌肉骨骼系統損傷

• 肌張力

          腦傷患者可能出現嚴重的異常肌張力，尤其中重度腦傷患者的下肢肌張力可能非常強，且張力異常可能造成約四到八成患者出現關節攣縮問題(參考圖片)。另外昏迷狀態也可能有張力出現，甚至有些出現肢體僵直姿勢，這時，可藉由百位擺成大字型、被動關節活動、牽張運動甚至是使用副木，減少關節攣縮的問題，但維持關節角度。

• 皮膚狀況

          醫事人員需教導照顧者檢查皮膚狀況，確定是否有紅印，因為昏迷患者容易因姿勢維持過久未翻身而造成壓瘡產生，壓瘡最嚴重甚至可能深至骨骼，須特別留意患者皮膚狀況，以預防傷口產生或惡化。

• 異位性骨化

          指骨質異常增生在肌肉組織上，發生原因不明，一般是等候六個月至一年，等骨化成熟後直接進行手術切除，而等候開刀期間，物理治療師應以主動關節活動配合柔和被動關節運動維持角度，待手術過後應積極增加角度！

• 動作控制及協調平衡

          動作控制是甚麼? 動次動編曾經與大家分享過： 「動作控制無所不在-你是身手矯健還是笨手笨腳？」對於腦傷患者來說，臨床上物理治療師們亦可以適用布朗斯壯分期評估動作控制能力，而協調能力則可透過指鼻指測試  (finger-nose-finger test)、膝蓋-脛骨測試 (heel on shin test)等來測驗上、下肢協調能力，而對平衡能力，其實與腦中風患者的平衡能力評估並無差異，詳情參考「中風後的人森 -那些缺乏平衡感的日子」。

3. 認知功能損傷

            認知障礙為腦傷患者最主要的功能障礙，認知能力包含了記憶力、注意力、訊息處理能力等等，臨床上可以透過評估 JOMAC 等量表確認患者認知狀態，如下圖：

    

J (Judgement) 判斷力	詢問患者一個需判斷的問句，例如： 請問走在馬路上看到紅綠燈的紅燈亮可以過嗎?
O (Orientation) 定向力	關於時間、地點、人的問題，例如： 時間：現在是幾年幾月幾日幾點? 地點：你/妳知道自己現在在哪裡嗎?幾樓? 人：(指著照顧者)他/她是你/妳甚麼人?
M (Memory) 記憶力	給予三樣物品名稱，例：車子、蘋果、橡皮擦 在結束其他問題後再詢問一次患者三樣物品是哪三樣。
A (Abstract) 抽象思考	與患者視野所見不相關的問題。 例：蘋果跟西瓜哪個大?     摸蛤仔兼洗褲 是甚麼意思?
C (Calculation) 計算	100-7-7-7-7-7-7-7的問題 例：有100塊，買了一個7塊的蛋，剩多少?再買一顆呢?......

4. 行為能力缺損     

            腦部損傷後影響日常生活最久的一項障礙，行為能力包含性行為失控、情緒失控、憂鬱等等，這些行為缺損也是導致遲遲無法回歸社會、回復日常生活的原因，因此需要醫療團隊的介入，不只針對動作失能上，也對認知、行為能力等部分進行治療，那麼重點來了！行為能力的缺損倒底怎樣是嚴重? 怎樣算輕微? 臨床上常用「瑞秋洛斯阿米哥斯認知功能程度量表」進行腦傷的行為評估，共分為八期，可參考下表：

第一期	No Response(無反應)	病人處於昏迷的狀態．對任何的刺激沒有反應。
第二期	Generalized Response (一般反應)	對外界刺激反應不一致，只有全身性反應，例如：心跳加速、全身大動作的隨便亂動、血壓變高等等。
第三期	Localized Response (局部反應)	對刺激有專一性，但不一定每次都會反應，可聽從簡單的指令來動作，例如：閉眼睛，但反應可能較慢。
第四期	Confused-Agitated (混淆－躁動)	病人活動性高，但行為怪異，屬於躁動狀態。 無法分辨親朋好友，合作度低，且口語不明，往往答非所問。 注意力不集中，容易被其他聲音或事物吸引，缺乏記憶召回的能力，無法跟環境互動，沒有情境得宜的行為，會虛造故事。

第五期	Confuse-Inappropriate (混淆－不適應)	可對簡單一致的指令有反應，且可回應問題，但隨著指令複雜度增加，反應會是混亂的、不完整。會開始注意環境，但容易分心，記憶力差，尚不能學習新事物。 治療上可選擇病人較熟悉的的事情進行訓練，加上清楚簡單的口令，選擇重複性高、段落式練習。
第六期	Confuse-Appropriate (混淆－適應)	病人可執行有目的意義的行為，且有簡單的方向改念，可學習新的事物，但記憶方面仍有問題，可能是不適當的，對過去的記憶比新的記憶更深入、詳細。
第七期	Automatic-Appropriate (自主－適應)	病人有方向感，可自我照顧，自動自發完成日常生活活動，但動作機械化，須遵照程序進行活動，病人也開始有回想能力，記憶力變好也很少混淆，但動作學習仍較慢，可嘗試重回社會，並從事娛樂活動，但病人的判斷力仍有障礙。
第八期	Purposeful- Appropriate (有目的－適應)	病人回想能力更好，可合併過去經驗及最近的事情和環境產生適當行為，懂得因果，也可以做出適當反應，對於新的學習和需要可不須監督，但抽象、判斷能力仍需加強，容易焦慮，抗壓性也需加強。

那麼針對這多不同時期的腦傷患者，我們到底該如何治療? 哪樣的治療最適合他們? 欲知結果如何~請待下回分解！

By 9949